В 15-30% пацієнтів колоректальний рак діагностується в IV стадії.
У 20-50% пацієнтів протягом 3-х років виникають метастази, більшість з яких – це метастази в печінці, які неможливо видалити хірургічно. Також рак товстої кишки іноді поширюється на легені, рідше – на інші органи черевної порожнини та інші частини тіла.
Рак товстої кишки IV стадії
Клінічна або біологічна підозра на метастатичний рак товстої кишки завжди повинна бути підтверджена адекватним рентгенологічним дослідженням і гістологією первинної пухлини або метастазів перед застосуванням будь-якої терапії.
Тестування статусу репарації невідповідності (MMR) і KRAS, NRAS екзонів 2, 3 і 4, BRAF мутацій рекомендовано всім пацієнтам під час діагностики метастатичного раку товстої кишки, а також HER2 (не потрібно, якщо є мутація генів RAS або BRAF), оскільки це важливо для вибору першої лінії терапії.
Після встановленого діагнозу «метастатичний рак товстої кишки», окрім повної історії хвороби та фізикального огляду, слід провести загальний аналіз крові та біохімічні лабораторні дослідження, включаючи рівні раково-ембріонального антигену (РЕА) і, необов’язково, вуглеводного антигену (СА19-9).
Визначення стадії здійснюється в основному за допомогою методів візуалізації, як правило, комп’ютерної томографії (КТ) грудної клітки, черевної порожнини та таза з контрастним підсиленням.
Цінними доповненнями є УЗД органів черевної порожнини, бажано зі специфічними підсилювачами контрасту, або магнітно-резонансна томографія (МРТ). МРТ є кращим вибором у випадку колоректальних метастазів у печінку, які піддаються місцевому лікуванню, для точного визначення кількості та локалізації метастазів. Той самий радіологічний метод слід використовувати на початку лікування та для оцінки відповіді після терапії. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ) може бути корисною для пацієнтів із підвищенними пухлинними маркерами без ознак метастатичного захворювання. Також її можна використовувати для визначення ступеня метастатичного захворювання на потенційно резектабельні метастази.
Для своєчасної діагностики метастатичного раку заповніть онлайн форму зворотного зв’язку та запишіться на прийом до проктолога обласної лікарні Запоріжжя.
Хірургічне втручання
Це кращий спосіб видалення пухлини товстої кишки, яка поширилася на печінку або легені. Щоб визначити, чи показане хірургічне втручання, кожен окремий випадок має оцінити хірург, який спеціалізується на хірургії печінки або легень. Якщо метастази в печінці та легені неможливо видалити хірургічним шляхом, основним методом лікування метастатичного раку товстої кишки є системна терапія.
Системна терапія
Схеми хіміотерапії FOLFIRI, FOLFOX, CAPEOX і FOLFOXFIRI зазвичай використовуються для 1-ї лінії лікування метастатичного раку товстої кишки.
Таргетна терапія, відома як терапія біологічними препаратами, також може включена до схеми. Біологічні препарати – бевацизумаб (авастин), панітумумаб (вектибікс), цетуксимаб (ербітукс). Панітумумаб і цетуксимаб використовуються для пухлин лівої половини товстої кишки, які мають нормальні гени KRAS, NRAS і BRAF. Для пухлин MSI-H/dMMR (з високою мікросателітною нестабільністю або дефіцитом системи репарації неспарених основ) може бути показана терапія пембролізумабом або ніволумабом. Якщо пухлина позитивна на MSI-H/dMM, то варто порадитися з лікарем щодо імунотерапії й хіміотерапії.
Системна терапія може зменшити пухлину до розміру, достатнього для її видалення хірургічно. Якщо є потенціальна можливість хірургічного лікування, кожні 2-3 місяці проводяться візуалізаційні обстеження під час системної терапії. Якщо пухлина не стає резектабельною, системна терапія зазвичай продовжується.
Якщо хвороба прогресує (збільшуються розміри та кількість вогнищ в легенях або печінці), схема лікування, яку будете отримувати пацієнт далі, залежитиме від використовуваної схеми початкової терапії, наявності біомаркерів пухлини та того, наскільки сприятливий прогноз щодо вашої переносимості тієї чи іншої системної терапії.
Якщо рак знову прогресує, варіанти системної терапії третьої лінії можуть передбачати:
- хіміотерапію трифлуридином і типірацилом (лонсурф);
- таргетну терапію регорафенібом (стівагра).
Таргетна терапія з бевацизумабом може бути призначена в комбінації з лонсурфом.
Якщо пухлина стає резектабельною, рекомендується хірургічне втручання. Пухлина товстої кишки та метастази можуть бути видалені за одне втручання або за декілька. Після операції більшість пацієнтів отримують додаткову системну терапію. Іноді можливе спостереження або скорочений курс хіміотерапії. Після будь-якої системної терапії, проведеної після операції, починається період спостереження.
Варіанти хірургічного лікування раку товстої кишки з синхронними метастазами
Варіант №1.
Цей варіант розпочинається з резекції частини товстої кишки з пухлиною і видалення метастазів у печінці або легенях. Операції можуть проводитися одночасно або у дві процедури. При обмеженій кількості невеликих метастазів в легені або печінку окрім хірургічної резекції можна використовувати методи локальної деструкції (радіочастотна або мікрохвильова абляція, стереотаксична променева терапія).
Наступним етапом цього варіанту лікування є хіміотерапія – FOLFOX, CAPEOX, капецитабін і 5-фторурацил/лейковорин. Метою є знищення будь-яких ракових клітин, які можуть залишитися в тілі після операції. Після хіміотерапії розпочинається етап подальшого спостереження та моніторинг щодо можливого рецидиву.
Варіант №2.
Цей варіант починається з хіміотерапії – FOLFOX, CAPEOX, FOLFIRI і FOLFOXFIRI. Через 2-3 місяці хіміотерапії, якщо не має прогресії й метастази резектабельні, наступним етапом є хірургічне втручання. Потрібно зазначити, якщо виникає прогресія хвороби, надалі проводиться хіміотерапія зі зміною схеми та ліній лікування. Пухлина товстої кишки та метастази можуть бути видалені під час однієї операції або двох окремих. Існують декілька підходів: спочатку пухлина (colorectal first) або спочатку печінка (liver first). Наступним етапом цього методу лікування є додаткова хіміотерапія. Застосовуються схеми FOLFOX, CAPEOX, капецитабін і 5-фторурацил/лейковорин. Після хіміотерапії розпочинається етап подальшого спостереження та моніторинг щодо можливого рецидиву.
Варіант №3.
Цей варіант розпочинається з резекції частини товстої кишки з пухлиною. Після чого застосовується хіміотерапія – FOLFOX, CAPEOX, FOLFIRI і FOLFOXFIRI протягом 2-3 міс. Після хіміотерапії проводиться операція з видалення метастазів. Наступним етапом цього методу лікування є додаткова хіміотерапія. Застосовуються схеми FOLFOX, CAPEOX, капецитабін і 5-фторурацил/лейковорин. Після хіміотерапії розпочинається етап подальшого спостереження та моніторинг щодо можливого рецидиву.
Варіант №4.
У разі наявності метастатичної мікросателітно нестабільної пухлини MSI-H/dMMR, варіант лікування може включати імунотерапію (замість хіміотерапії) перед операцією. Після імунотерапії пухлина товстої кишки та метастази видаляються одночасно або за допомогою окремих операцій. Після операції починається період подальшого спостереження та догляду.
Варіант №5.
Якщо пухлина спричиняє кишкову непрохідність, перш за все виконується хірургічне втручання (обструктивна резекція товстої кишки або колостомія) або проводиться стентування пухлини товстої кишки в деяких випадках. Після чого проводиться системна терапія з подальшими варіантами лікування, які залежать від ефективності хіміотерапії.
Для оцінки стану та визначення найбільш відповідного методу лікування, заздалегідь, запишіться на прийом.
Метастази очеревини (перітонеальний канцероматоз)
Близько 17 зі 100 пацієнтів з метастатичним раком товстої кишки мають метастази очеревини. Метою лікування метастазів очеревини є полегшення симптомів або запобігання виникненню симптомів. Основним методом лікування є системна терапія. Іноді варіантами лікування можуть бути циторедуктивна хірургія та/або гіпертермічна інтраперітонеальна хіміотерапія (HIPEC).
Циторедуктивна хірургія передбачає хірургічне видалення всіх видимих вогнищ канцероматозу. При HIPEC підігрітий розчин хіміотерапевтичних засобів уводять безпосередньо в черевну порожнину через катетери. Розчин хіміотерапевтичних засобів вбиває будь-які мікроскопічні ракові клітини, що залишилися. Але потрібно зазначити, що ці методи застосовуються для лікування лише у пацієнтів з мінімальними метастазами, які можна повністю видалити за допомогою операції.
Спостереження
При даному захворюванні на першому році спостереження планові огляди та відповідні обстеження проводять 1 раз на 3 місяці, на 2-3 році – 1 раз на 6 місяців, на 4-5 році – 1 раз на рік.
Перелік обстежень під час спостереження пацієнтів з раком товстої кишки:
- збір скарг та анамнестичних даних, фізикальне обстеження;
- лабораторні дослідження крові з обов’язковим виконанням загальних аналізів крові та сечі;
- визначення РЕА;
- УЗД органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору та РГ грудної клітки;
- КТ органів грудної клітки, черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору з внутрішньовенним контрастуванням;
- колоноскопія. Якщо колоноскопія всіх відділів кишківника не виконувалася перед операцією, то вона проводиться через 3–6 місяців після операції. Якщо колоноскопія всіх відділів кишківника виконувалася перед операцією – повторити колоноскопію через рік після операції. Якщо не буде виявлено розповсюдженої аденоми, то через 3, а потім через 5 років. Якщо аденома розповсюджена, то повторити колоноскопію треба через 1 рік.
Лікування метастатичного раку товстої кишки – це складний багатоступеневий процес, що потребує індивідуального підходу до кожного пацієнта. Успіх терапії залежить від вчасної діагностики, правильно підібраної системної терапії, можливостей хірургічного втручання та постійного моніторингу. Регулярне спостереження та комплексний підхід до лікування допомагають підвищити шанси на контроль хвороби та поліпшення якості життя пацієнта.
Звертайтеся на консультацію до фахівців ЗОКЛ вже зараз.
