У 15–30% пациентов колоректальный рак диагностируется в IV стадии.
У 20-50% пациентов в течение 3-х лет возникают метастазы, большинство из которых — метастазы в печени, которые невозможно удалить хирургически. Также рак толстой кишки иногда распространяется на легкие, реже – на другие органы брюшной полости и другие части тела.
Рак толстой кишки IV стадии
Клиническое или биологическое подозрение на метастатический рак толстой кишки всегда должно быть подтверждено адекватным рентгенологическим исследованием и гистологией первичной опухоли или метастазов перед применением любой терапии.
Тестирование статуса репарации несоответствия (MMR) и KRAS, NRAS экзонов 2, 3 и 4, BRAF мутаций рекомендовано всем пациентам во время диагностики метастатического рака толстой кишки, а также HER2 (не требуется, если есть мутация генов RAS или BRAF), поскольку это важно для выбора первой линии терапии
После установленного диагноза «метастатический рак толстой кишки», кроме полной истории болезни и физического осмотра, следует провести общий анализ крови и биохимические лабораторные исследования, включая уровни раково-эмбрионального антигена (РЕА) и, необязательно, углеводного антигена (СА19-9) .
Определение стадии осуществляется в основном с помощью визуализации, как правило, компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастным усилением.
Ценными дополнениями являются УЗИ органов брюшной полости, желательно со специфическими усилителями контраста или магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ является лучшим выбором в случае колоректальных метастазов в печень, подверженных местному лечению, для точного определения количества и локализации метастазов. Тот же радиологический метод следует использовать в начале лечения и для оценки ответа после терапии. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) может быть полезна пациентам с повышенными опухолевыми маркерами без признаков метастатического заболевания. Также ее можно использовать для определения степени метастатического заболевания потенциально резектабельными метастазами.
Для своевременной диагностики метастатического рака заполните онлайн форму обратной связи и запишитесь на прием к проктологу областной больницы Запорожья.
Хирургическое вмешательство
Это лучший способ удаления опухоли толстой кишки, распространившейся на печень или легкие. Чтобы определить, показано ли хирургическое вмешательство, каждый частный случай должен оценить хирург, специализирующийся на хирургии печени или легких. Если метастазы в печени и легкие не могут быть удалены хирургическим путем, основным методом лечения метастатического рака толстой кишки является системная терапия.
Системная терапия
Схемы химиотерапии FOLFIRI, FOLFOX, CAPEOX и FOLFOXFIRI обычно используются для 1-й линии лечения метастатического рака толстой кишки.
Таргетная терапия, известная как терапия биологическими препаратами, также может быть включена в схему. Биологические препараты – бевацизумаб (авастин), панитумумаб (вектибикс), цетуксимаб (эрбитукс). Панитумумаб и цетуксимаб используются для опухолей левой половины толстой кишки с нормальными генами KRAS, NRAS и BRAF. Для опухолей MSI-H/dMMR (с высокой микросателлитной нестабильностью или дефицитом системы репарации неспаренных оснований) может быть показана терапия пембролизумабом или ниволумабом. Если опухоль положительна на MSI-H/dMM, то следует посоветоваться с врачом по поводу иммунотерапии и химиотерапии.
Системная терапия может уменьшить опухоль до размера, достаточного для ее удаления хирургически. Если есть возможность хирургического лечения, каждые 2-3 месяца проводятся визуализационные обследования во время системной терапии. Если опухоль не становится резектабельной, системная терапия обычно продолжается.
Если болезнь прогрессирует (увеличиваются размеры и количество очагов в легких или печени), схема лечения, которую будете получать пациент дальше, будет зависеть от используемой схемы начальной терапии, наличия биомаркеров опухоли и того, насколько благоприятен прогноз вашей переносимости той или иной системной терапии.
Если рак снова прогрессирует, варианты системной терапии третьей линии могут предусматривать:
- химиотерапию трифлуридином и типирацилом (лонсурф);
- таргетную терапию регорафенибом (стивагра).
Таргетная терапия с бевацизумабом может быть назначена в сочетании с лонсурфом.
Если опухоль становится резектабельной, рекомендуется хирургическое вмешательство. Опухоль толстой кишки и метастазы могут быть удалены за одно или несколько. После операции большинство пациентов получают дополнительную системную терапию. Иногда возможно наблюдение или сокращенный курс химиотерапии. После любой системной терапии, проведённой после операции, начинается период наблюдения.
Варианты хирургического лечения рака толстой кишки с синхронными метастазами
Вариант №1.
Этот вариант начинается с резекции части толстой кишки с опухолью и удаления метастазов в печени или легких. Операции могут производиться одновременно или в две процедуры. При ограниченном количестве небольших метастазов в легкие или печень, кроме хирургической резекции, можно использовать методы локальной деструкции (радиочастотная или микроволновая абляция, стереотаксическая лучевая терапия).
Следующим этапом этого варианта лечения является химиотерапия – FOLFOX, CAPEOX, капецитабин и 5-фторурацил/лейковорин. Целью является уничтожение любых раковых клеток, которые могут остаться в теле после операции. После химиотерапии начинается этап дальнейшего наблюдения и мониторинг возможного рецидива.
Вариант №2.
Этот вариант начинается с химиотерапии – FOLFOX, CAPEOX, FOLFIRI и FOLFOXFIRI. Через 2-3 месяца химиотерапии, если нет прогрессии и метастазы резектабельны, следующим этапом является хирургическое вмешательство. Следует отметить, что если возникает прогрессия болезни, в дальнейшем проводится химиотерапия с изменением схемы и линий лечения. Опухоль толстой кишки и метастазы могут быть удалены во время одной операции или двух отдельных. Есть несколько подходов: сначала опухоль (colorectal first) или сначала печень (liver first). Следующим этапом этого метода лечения является дополнительная химиотерапия. Применяются схемы FOLFOX, CAPEOX, капецитабин и 5-фторурацил/лейковорин. После химиотерапии начинается этап дальнейшего наблюдения и мониторинг возможного рецидива.
Вариант №3.
Этот вариант начинается с резекции части толстой кишки с опухолью. После этого применяется химиотерапия – FOLFOX, CAPEOX, FOLFIRI и FOLFOXFIRI в течение 2-3 мес. После химиотерапии проводится операция по удалению метастазов. Следующим этапом этого метода лечения является дополнительная химиотерапия. Применяются схемы FOLFOX, CAPEOX, капецитабин и 5-фторурацил/лейковорин. После химиотерапии начинается этап дальнейшего наблюдения и мониторинг возможного рецидива.
Вариант №4.
В случае наличия метастатической микросателлитно нестабильной опухоли MSI-H/dMMR вариант лечения может включать иммунотерапию (вместо химиотерапии) перед операцией. После иммунотерапии опухоль толстой кишки и метастазы удаляются одновременно или посредством отдельных операций. После операции начинается период последующего наблюдения и ухода.
Вариант №5.
Если опухоль влечет за собой кишечную непроходимость, прежде всего выполняется хирургическое вмешательство (обструктивная резекция толстой кишки или колостомия) или производится стентирование опухоли толстой кишки в некоторых случаях. После чего проводится системная терапия с последующими вариантами лечения, зависящими от эффективности химиотерапии.
Для оценки состояния и определения наиболее подходящего метода лечения заранее запишитесь на прием.
Метастазы брюшины (перитонеальный канцероматоз)
Около 17 из 100 пациентов с метастатическим раком толстой кишки имеют метастазы брюшины. Целью лечения метастазов брюшины является облегчение симптомов или предотвращение возникновения симптомов. Основным методом лечения является системная терапия. Иногда вариантами лечения могут быть циторедуктивная хирургия и/или гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC).
Циторедуктивная хирургия предполагает хирургическое удаление всех видимых очагов канцероматоза. При HIPEC подогретый раствор химиотерапевтических средств вводят непосредственно в брюшную полость через катетеры. Раствор химиотерапевтических средств убивает любые оставшиеся микроскопические раковые клетки. Но следует отметить, что эти методы применяются для лечения только у пациентов с минимальными метастазами, которые можно полностью удалить с помощью операции.
Наблюдение
При данном заболевании на первом году наблюдения плановые осмотры и обследования проводят 1 раз в 3 месяца, на 2-3 году — 1 раз в 6 месяцев, на 4-5 году — 1 раз в год.
Перечень обследований при наблюдении пациентов с раком толстой кишки:
- сбор жалоб и анамнестических данных; физикальное обследование;
- лабораторные исследования крови с обязательным выполнением общих анализов крови и мочи;
- определение РЭА;
- УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства и РГ грудной клетки;
- КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием;
- колоноскопия Если колоноскопия всех отделов кишечника не выполнялась перед операцией, она проводится через 3–6 месяцев после операции. Если колоноскопия всех отделов кишечника выполнялась перед операцией, повторить колоноскопию через год после операции. Если не будет обнаружена распространенная аденома, то через 3, а затем через 5 лет. Если аденома распространена, то повторить колоноскопию следует через 1 год.
Лечение метастатического рака толстой кишки – это сложный многоступенчатый процесс, требующий индивидуальный подход к каждому пациенту. Успех лечения зависит от своевременной диагностики, правильно подобранной системной терапии, возможностей хирургического вмешательства и постоянного мониторинга. Регулярное наблюдение и комплексный подход к лечению помогают повысить шансы на контроль болезни и улучшение качества жизни пациента.
Обращайтесь на консультацию к специалистам ЗОКБ уже сейчас.
