Олександр Ніконенко: “В Україні можна робити тисячі пересадок органів на рік, а не 120-130”

Які гарантії на життєрятувальну операцію будуть надані тим, хто зневірився?

Прийняття нового закону про трансплантацію парламентом викликало жваві дискусії у соціальних мережах та деяких ЗМІ.

Ми вирішили “приміряти” цей закон до нашої реальності та вивчити його практичний аспект: як зміниться вітчизняна трансплантологія після набуття чинності цим законом, як він функціонуватиме, і які гарантії на проведення життєво важливої операції з’являться у тих, хто зневірився і перебуває у “листі очікування”. Ми обговорили ці питання із відомим хірургом трансплантологом, академіком НАМН України Олександром Ніконенком.

• Олександре Семеновичу, які можливості з’явилися для порятунку життя тих, хто потребує пересадки органу?

Після введення в дію нового закону, безумовно, з’являться додаткові шанси на порятунок життя. Закон передбачає створення реєстрів донорів та реципієнтів, чого раніше не існувало/

• У законі затверджено “презумпцію незгоди”. Як ви вважаєте, вона буде захистом від можливих зловживань, як багато хто вважає, чи стане гальмом для розвитку трансплантації?

Закон про трансплантацію в Україні, ухвалений ще 1999 року, передбачав “презумпцію незгоди”. Відразу після його ухвалення кількість так званих трупних трансплантацій різко зменшилася. Якщо раніше виконувалося близько 300–350 трансплантацій нирки щорічно (переважно з використанням трупних органів), то після ухвалення закону ця кількість зменшилась у десятки разів. У наступні роки переважали родинні трансплантації, у яких донором був хтось із родичів хворого (не більше 120 трансплантацій на рік). У нашому Запорізькому центрі трансплантації проводилися окремі трансплантації органів померлих людей (серця, печінки), але потім трупна трансплантація поступово занепала. На сьогоднішній день в Україні основна увага приділяється спорідненій трансплантації.

Закон, ухвалений 1999 року, справді уповільнив розвиток трансплантації в Україні. Попри те, що трупне донорство не було заборонено, незрозуміле формулювання процедури призвело до виникнення безлічі складних, а часом і нерозв’язних питань на практиці.

Новий закон також запроваджує “презумпцію незгоди”. В наших умовах це, мабуть, правильно. “Презумпція незгоди” ґрунтується на добровільному донорстві, що залежить від самосвідомості громадян. Для покращення суспільної свідомості необхідна ефективна інформаційна політика, і в цьому відношенні визнається, що ми мали повний провал.

• Які нововведення ухваленого закону можуть сприяти розвитку трансплантації в Україні?

Закон передбачає створення Агентства з трансплантації. На даний момент існує Координаційний центр трансплантації, створений ще в 90-х роках. Цей центр розробляв безліч нормативних документів, що регулюють трансплантацію, але не мав жодних повноважень і структурних ресурсів, включаючи відсутність інформаційного центру.

В Агентстві з трансплантації буде встановлена Єдина державна інформаційна система, що об’єднує всю інформацію про трансплантацію і формує список пересадки органу, що очікують, на території України. Ключовим моментом є створення реєстру донорів, які виражають добровільну згоду на можливий відбір органів після їхньої смерті.

Законом також передбачено повне фінансування трансплантації. Наразі фінансуються лише імуносупресивні препарати, а сама операція залишається без фінансування. Це змушує пацієнта самостійно збирати кошти на пересадку органу.

Ще однією важливою зміною, яка у найближчому майбутньому, хоча не протягом року – двох, але буде кроком уперед, є створення системи трансплант-координації в країні. МОЗ минулого року випустило наказ про введення посади трансплант-координатора у великих реанімаційних відділеннях, але не вдалося домогтися додаткової оплати за цю посаду через блокування Міністерством фінансів. Попри це всі регламентні документи для створення трансплант-координації в Україні вже підготовлені.

• Трансплант-координатор працюватиме у реанімації великих клінік?

Трансплант-координатор працює у відділенні реанімації бази, де проводиться відбір органів. Він має виконувати різні обов’язки, включаючи координацію між реанімаційним відділенням і центром трансплантації. Його обов’язки також включають організацію додаткових обстежень потенційного донора для запобігання передачі інфекції під час трансплантації. Все це потрібно зробити в найкоротший термін.

Дуже важливою функцією трансплант-координатора є ведення розмов з родичами щодо можливості відбору органу. Відповідно до закону, якщо немає запису у реєстрі про те, що померла людина за життя погодилася на трупне донорство, то згоду мають отримати від родичів. Трансплант-координатор повинен провести бесіду з ними та переконати дати згоду на відбір органу. Це складне питання із психологічного погляду. Зараз ці бесіди проводяться реаніматологами або трансплантологами, непідготовленими до такого спілкування. Наприклад, анестезіологу, який лікував померлого пацієнта, надзвичайно складно психологічно розмовляти з його родичами. Тому цю функцію мають виконувати спеціалісти, які отримали відповідну підготовку.

• А як зараз відбувається пошук донорів?

Щодня ми обдзвонюємо реанімаційні відділення в надії отримати інформацію про потенційних донорів. Цього року у нашому трансплантаційному центрі було проведено чотири пересадки нирки від померлих донорів. Розмови з родичами принесли позитивні результати, і ми отримали їхню згоду на вилучення органів. Таким чином, нам вдалося врятувати чотири життя.

• А скільки життів ми могли б урятувати?

 У 1990-х і на початку 2000-х років ми проводили близько 40-50 ниркових пересадок на рік. За всю історію існування нашого трансплантаційного центру у Запоріжжі було виконано 620 ниркових, 14 печінкових та 3 серцеві пересадки. Потенційні можливості центру значно перевищують ці цифри і ми могли б проводити набагато більше трансплантацій.

• Скільки пересадок було проведено в Україні минулого року?

Приблизно 120 ниркових та 10 печінкових пересадок, в основному споріднені. У нашому центрі було виконано 8 трансплантацій органів померлих донорів. В інших центрах трупних пересадок взагалі не було.

• Скільки людей зараз потребує пересадки органів в Україні?

На даний момент немає офіційної інформації про кількість таких людей. Деякі можуть дозволити собі пересадку органів за кордоном – це дуже дорога операція. МОЗ направляє деяких за бюджетні кошти на трансплантацію до Білорусі та Індії. Фактично ми інвестуємо у зарубіжну медицину, тоді як не забезпечуємо розвиток цього напряму у своїй країні.

• Скільки пацієнтів зараз проходить гемодіаліз?

Усього близько 6000 осіб по всій Україні. Ще близько 2000 осіб перебувають на перитонеальному діалізі. Незважаючи на набагато більшу потребу в діалізі, наші можливості не дозволяють задовольнити цей попит. За кордоном вважається, що розвиток трансплантації є економічно вигідним. Після ниркової трансплантації звільняються штучні бруньки, що може врятувати життя інших критично хворих пацієнтів. На жаль, багато наших пацієнтів не досягають етапу використання цих апаратів і вмирають.

• Як вирішити проблему донорства органів у нашому суспільстві, на вашу думку?

Згідно із законом (ст. 16), кожен повнолітній громадянин може надати письмову згоду на вилучення органів (анатомічних матеріалів) для трансплантації у разі смерті. Інформація про тих, хто дав згоду, буде занесена до Єдиної державної інформаційної системи трансплантації.

Сьогодні отримати трупний орган для пересадки дуже складно, як я вже згадував. У той час, як у світі використовується поняття донорського потенціалу країни. Багато країн незабаром можуть відмовитись від прийняття пацієнтів для трансплантації органів з інших країн. У Білорусі трупне донорство добре розвинене, забезпечуючи потреби країни у трансплантаціях органів та надаючи право на платну трансплантацію певного відсотка пацієнтів з інших країн.

Що означає “донорський потенціал”? Це кількість людей, які загинули від захворювання головного мозку чи травм. За розрахунками щороку у нас може бути виконано до 10 тисяч трансплантацій. Таким чином, ми маємо потенціал для донорства. Однак вирішити проблему з трупним донорством у найближчому майбутньому буде складно. Необхідна активна робота в інформаційній сфері, щоб переконати людей, що надання згоди на передачу органів після смерті на благо порятунку іншого життя – це гуманно.

Натомість у суспільстві поширюються різні міфи про “чорних трансплантологів”, яких на території України немає і не може бути.

У законі йдеться, що трансплантація стовідсотково фінансуватиметься коштом держави (для запобігання зловживанням та ризикам, пов’язаним із незаконним донорством). Цікаво, скільки коштів було виділено на пілотний проект у 2018 році, який ініціював Міністерство охорони здоров’я? ЗМІ повідомляли, що на реалізацію цього проекту із держбюджету було виділено 112 мільйонів гривень.

Закон набуде чинності з початку 2019 року, і ми сподіваємось, що наступного року буде виділено кошти на трансплантацію. Проте питання щодо 100% фінансування залишаються відкритими.

Щодо вашого питання про пілотний проект. У його рамках передбачалася трансплантація нирок від померлих донорів. Гроші були виділені виключно на трупну трансплантацію. З урахуванням того, що закон набирає чинності з 1 січня наступного року, ймовірно, виділені кошти не будуть використані та повернуться до бюджету.

• Ваш центр включений у цей пілотний проект?

Так. Передбачалося виділити кошти на 36 трансплантацій. Однак, на даний момент цей проект не реалізується, і жоден центр не отримав обіцяних грошей.

• Яка вартість трансплантації, наприклад нирки, в Україні?

Оскільки все краще бачиться в порівнянні, наведу приклад з Білоруссю, нашою сусідкою. Вартість трансплантації нирки у Білорусі становить близько 70 тис. доларів. У нас пацієнт платить приблизно 60–70 тисяч гривень. Водночас загальна вартість трансплантації, включаючи всі витратні матеріали та зарплати медичного персоналу, становить приблизно 300 тис. гривень.

• Чи погоджуєтесь з тим, що Україна відстала в галузі трансплантології “на цілу епоху”? У чому ми відстаємо та які у нас є потенціали для розвитку?

Ми дійсно відстаємо багато в чому. Центр трансплантації має бути активним, а коли в ньому проводиться лише кілька трансплантацій на рік, не можна говорити про якісь значні досягнення. Я говорю про наш центр. Наші спеціалісти отримали велику підготовку у провідних світових центрах. Для повноцінної роботи їм необхідно виконувати пересадку хоча б через день. Нині ці фахівці змушені працювати переважно як загальні хірурги, ніж втрачати професійні навички, щодня виконуючи різні операції. Були вкладені величезні гроші в їхню підготовку, але держава не використовує їх повністю. Те саме стосується й інших центрів, де готові проводити трансплантації, але обсяг операцій настільки малий, що порівняння наших центрів із провідними зарубіжними центрами стає невдалим.

• Скільки всього центрів трансплантації в Україні?

Їх всього шість: у Запоріжжі, Харкові, при Інституті урології, а також у Львові, Одесі та найбільшому у Києві – в Інституті хірургії та трансплантації імені Шалімова.

• Закон встановлює процедуру визначення незворотної смерті мозку. Як це буде реалізовано на практиці, хто здійснюватиме цю процедуру, чи є необхідне обладнання та кваліфіковані фахівці? Хто нестиме відповідальність за діагноз “смерть мозку”?

Закон передбачає, що процедура діагностики смерті мозку стане обов’язковою у всіх відділеннях реанімації. Це необхідно не лише для трансплантації, а й є стандартом у всьому світі для всіх реанімаційних відділень. При фіксації смерті мозку припиняються всі реанімаційні заходи і померлий розглядається як потенційний донор. На даний момент багато реанімаційних відділень не обладнані для діагностики смерті мозку, хоча МОЗ підготувало накази та регламенти роботи анестезіологів, які передбачають діагностику смерті мозку. Для реалізації цього потрібна закупівля спеціального обладнання та підготовка анестезіологів.

У ситуації, коли родичі шоковані смертю близької людини, навряд чи вони погодяться на вилучення органів для трансплантації. Передбачається, що була пропозиція – дати дві години на ухвалення рішення, і якщо відповіді не було, то органи вилучалися.

Очевидно, що ухвалення такого рішення вкрай важко для родичів. Тому їм надається час для ухвалення рішення, і якщо протягом двох годин немає повідомлення про незгоду, це фактично вважається згодою. Але такої норми немає у законі; родич має висловити згоду чи незгоду, іншого варіанта не передбачено.

Процес забору органів та весь механізм трансплантації прозорі. У ньому бере участь 10-15 лікарів при постановці діагнозу “смерть мозку”, проведенні аналізів та заборі органів. Орган доставляється до центру трансплантації, де також 10–15 лікарів беруть участь в операції. Після пересадки органу пацієнт потрапляє під нагляд багатьох лікарів. Таким чином, твердження про можливість крадіжки органів та їх передачі просто вигадані та є порожніми загрозами. Поширення недостовірної інформації про “чорних трансплантологів” серйозно шкодить розвитку трансплантації у країні. У той час як для багатьох людей пересадка органу є єдиним шансом на продовження життя.

Зазначу ще один позитивний момент нового закону. Раніше інформація про трансплантацію надходила виключно лікарів. Наразі закон передбачає державну пропаганду донорства. У багатьох країнах існують спеціальні інформаційні програми про донорство та трансплантацію, що сприяє формуванню позитивного сприйняття трансплантації як стандартного методу лікування багатьох хронічних захворювань. У багатьох країнах політичний діяч, виступаючи перед великою аудиторією, може заявити про готовність після смерті пожертвувати своїми органами заради порятунку життя. В Україні після ухвалення закону деякі політики, навпаки, висловлюються зневажливо про трансплантацію, що свідчить про відставання у спільній культурі та громадянській самосвідомості.