Александр Никоненко: «В Украине можно делать тысячи пересадок органов в год, а не 120–130

Какие гарантии на жизнеспасающую операцию будут предоставлены тем, кто отчаялся?

Принятие нового закона о трансплантации парламентом вызвало оживленные дискуссии в социальных сетях и некоторых СМИ.

Мы решили «примерить» этот закон к нашей реальности и изучить его практический аспект: как изменится отечественная трансплантология после вступления в силу этого закона, как он будет функционировать, и какие гарантии на проведение жизненно важной операции появятся у тех, кто отчаялся и находится в «листе ожидания». Мы обсудили эти вопросы с известным хирургом трансплантологом, академиком НАМН Украины Александром Никоненко.

• Александр Семенович, какие возможности появились для спасения жизни тех, кто нуждается в пересадке органа?

После введения в действие нового закона, безусловно, появятся дополнительные шансы на спасение жизни. Закон предусматривает создание реестров доноров и реципиентов, чего ранее не существовало.

• В законе утверждена «презумпция несогласия». Как вы считаете, она будет служить защитой от возможных злоупотреблений, как многие считают, или же станет тормозом для развития трансплантации?

Закон о трансплантации в Украине, принятый еще в 1999 году, предусматривал «презумпцию несогласия». Сразу после его принятия число так называемых трупных трансплантаций резко уменьшилось. Если ранее выполнялось около 300–350 трансплантаций почки ежегодно (в основном с использованием трупных органов), то после принятия закона это количество уменьшилось в десятки раз. В последующие годы преобладали родственные трансплантации, при которых донором являлся кто-то из родственников больного (в пределах 120 трансплантаций в год). В нашем Запорожском центре трансплантации производились отдельные трансплантации органов умерших людей (сердца, печени), но затем трупная трансплантация постепенно пришла в упадок. На сегодняшний день в Украине основное внимание уделяется родственной трансплантации.

Закон, принятый в 1999 году, действительно замедлил развитие трансплантации в Украине. Несмотря на то, что трупное донорство не было запрещено, неясная формулировка процедуры привела к возникновению множества сложных, а порой и неразрешимых вопросов на практике.

Новый закон также вводит «презумпцию несогласия». В наших условиях это, возможно, правильно. «Презумпция несогласия» основана на добровольном донорстве, что зависит от самосознания граждан. Для улучшения общественного сознания необходима эффективная информационная политика, и в этом отношении признается, что у нас был полный провал.

• Какие нововведения принятого закона могут способствовать развитию трансплантации в Украине?

Закон предусматривает создание Агентства по трансплантации. На данный момент существует Координационный центр по трансплантации, созданный еще в 90-х годах. Этот центр разрабатывал множество нормативных документов, регулирующих трансплантацию, но не обладал никакими полномочиями и структурными ресурсами, включая отсутствие информационного центра.

В Агентстве по трансплантации будет установлена Единая государственная информационная система, объединяющая всю информацию о трансплантации и формирующая список ожидающих пересадки органа на территории Украины. Ключевым моментом является создание реестра доноров, выражающих добровольное согласие на возможный отбор органов после их смерти.

Закон также предусматривает полное финансирование трансплантации. На данный момент финансируются лишь иммуносупрессивные препараты, а сама операция остается без финансирования. Это вынуждает пациента самостоятельно собирать средства на пересадку органа.

Еще одним важным изменением, которое в ближайшем будущем, хотя не в течение года — двух, но будет шагом вперед, является создание системы трансплант-координации в стране. Минздрав в прошлом году выпустил приказ о введении должности трансплант-координатора в крупных реанимационных отделениях, но не удалось добиться дополнительной оплаты за эту должность из-за блокировки Министерством финансов. Несмотря на это, все регламентные документы для создания трансплант-координации в Украине уже подготовлены.

• Трансплант-координатор будет работать в реанимации крупных клиник?

Трансплант-координатор работает в отделении реанимации базы, где производится отбор органов. Ему предстоит выполнение различных обязанностей, включая координацию между реанимационным отделением и центром трансплантации. Его обязанности также включают организацию дополнительных обследований потенциального донора для предотвращения передачи инфекции во время трансплантации. Все это требуется сделать в кратчайшие сроки.

Очень важной функцией трансплант-координатора также является ведение бесед с родственниками относительно возможности отбора органа. Согласно закону, если нет записи в реестре о том, что умерший человек при жизни согласился на трупное донорство, то согласие должны получить от родственников. Трансплант-координатор должен провести беседу с ними и убедить дать согласие на отбор органа. Это сложный вопрос с психологической точки зрения. В настоящее время эти беседы проводятся реаниматологами или трансплантологами, неподготовленными к такого рода общению. Например, анестезиологу, который лечил умершего пациента, чрезвычайно сложно психологически вести беседу с его родственниками. Поэтому эту функцию должны выполнять специалисты, получившие соответствующую подготовку.

• А как в настоящее время происходит поиск доноров?

Ежедневно мы обзваниваем реанимационные отделения в надежде получить информацию о потенциальных донорах. В этом году в нашем трансплантационном центре было проведено четыре пересадки почки от умерших доноров. Беседы с родственниками принесли положительные результаты, и мы получили их согласие на извлечение органов. Таким образом, нам удалось спасти четыре жизни.

• А сколько жизней мы могли бы спасти?

В 1990-х и начале 2000-х годов мы проводили около 40-50 почечных пересадок в год. За всю историю существования нашего трансплантационного центра в Запорожье было выполнено 620 почечных, 14 печеночных и 3 сердечных пересадки. Потенциальные возможности центра значительно превышают эти цифры, и мы могли бы проводить гораздо больше трансплантаций.

• Сколько пересадок было проведено в Украине в прошлом году?

Приблизительно 120 почечных и 10 печеночных пересадок, в основном родственные. В нашем центре было выполнено 8 трансплантаций органов умерших доноров. В других центрах трупных пересадок вообще не было.

• Сколько людей сейчас нуждается в пересадке органов в Украине?

На данный момент нет официальной информации о количестве таких людей. Некоторые могут позволить себе пересадку органов за границей — это очень дорогостоящая операция. Минздрав направляет некоторых за бюджетные средства на трансплантацию в Беларусь и Индию. Фактически мы инвестируем в зарубежную медицину, в то время как не обеспечиваем развитие этого направления в своей стране.

• Сколько пациентов сейчас проходит гемодиализ?

Всего около 6000 человек по всей Украине. Еще около 2000 человек находятся на перитонеальном диализе. Несмотря на гораздо большую потребность в диализе, наши возможности не позволяют удовлетворить этот спрос. За рубежом считается, что развитие трансплантации экономически выгодно. После почечной трансплантации освобождаются искусственные почки, что может спасти жизнь других критически больных пациентов. К сожалению, многие наши пациенты не достигают этапа использования этих аппаратов и умирают.

• Как решить проблему донорства органов в нашем обществе, на ваш взгляд?

Согласно закону (ст. 16), каждый совершеннолетний гражданин может предоставить письменное согласие на изъятие органов (анатомических материалов) для трансплантации в случае смерти. Информация о тех, кто дал согласие, будет занесена в Единую государственную информационную систему трансплантации.

Сегодня получить трупный орган для пересадки у нас очень сложно, как я уже упоминал. В то время как в мире используется понятие донорского потенциала страны. Многие страны в скором времени могут отказаться от принятия пациентов для трансплантации органов из других стран. В Беларуси трупное донорство хорошо развито, обеспечивая потребности страны в трансплантациях органов и предоставляя право на платную трансплантацию определенного процента пациентов из других стран.

Что означает «донорский потенциал»? Это количество людей, погибших от заболевания головного мозга или травм. По расчетам, каждый год у нас может быть выполнено до 10 тысяч трансплантаций. Таким образом, у нас есть потенциал для донорства. Однако решить проблему с трупным донорством в ближайшем будущем будет сложно. Необходима активная работа в информационной сфере, чтобы убедить людей, что предоставление согласия на передачу органов после смерти во благо спасения другой жизни — это гуманно.

Вместо этого в обществе распространяются различные мифы о «черных трансплантологах», которых на территории Украины нет и не может быть.

В законе говорится, что трансплантация будет стопроцентно финансироваться за счет государства (для предотвращения злоупотреблений и рисков, связанных с незаконным донорством). Интересно, сколько средств было выделено на пилотный проект в 2018 году, инициированный Министерством здравоохранения? СМИ сообщали, что на реализацию этого проекта из госбюджета было выделено 112 миллионов гривен.

Закон вступит в силу с начала 2019 года, и мы надеемся, что в следующем году будут выделены средства на трансплантацию. Однако вопросы относительно 100% финансирования остаются открытыми.

Что касается вашего вопроса о пилотном проекте. В его рамках предусматривалась трансплантация почек от умерших доноров. Деньги были выделены исключительно на трупную трансплантацию. С учетом того, что закон вступает в силу с 1 января следующего года, вероятно, выделенные средства не будут использованы и вернутся в бюджет.

• Ваш центр включен в этот пилотный проект?

Да. Предполагалось выделить средства на 36 трансплантаций. Однако на данный момент этот проект не реализуется, и ни один центр не получил обещанных денег.

• Какова стоимость трансплантации, например, почки, в Украине?

Поскольку всё лучше видится в сравнении, приведу пример с Беларусью, нашей соседкой. Стоимость трансплантации почки в Беларуси составляет около 70 тыс. долларов. У нас пациент платит приблизительно 60–70 тыс. гривен. Вместе с тем, общая стоимость трансплантации, включая все расходные материалы и зарплаты медицинского персонала, составляет примерно 300 тыс. гривен.

• Согласны ли вы с тем, что Украина отстала в области трансплантологии «на целую эпоху»? В чем мы отстаем и какие у нас есть потенциалы для развития?

Мы действительно отстаем во многом. Центр трансплантации должен быть активным, а когда в нем проводится всего несколько трансплантаций в год, нельзя говорить о каких-то значительных достижениях. Я говорю о нашем центре. Наши специалисты получили обширную подготовку в ведущих мировых центрах. Для полноценной работы им необходимо выполнять пересадки хотя бы через день. В настоящее время эти специалисты вынуждены работать в основном как общие хирурги, чтобы не терять профессиональные навыки, ежедневно выполняя различные операции. Были вложены огромные деньги в их подготовку, но государство не использует их полностью. То же самое относится и к другим центрам, где готовы проводить трансплантации, но объем операций настолько мал, что сравнение наших центров с ведущими зарубежными центрами становится неудачным.

• Сколько всего центров трансплантации в Украине?

Их всего шесть: в Запорожье, Харькове, при Институте урологии, а также во Львове, Одессе и самом крупном в Киеве — в Институте хирургии и трансплантации имени Шалимова.

• Закон устанавливает процедуру определения необратимой смерти мозга. Как это будет реализовано на практике, кто будет осуществлять эту процедуру, есть ли необходимое оборудование и квалифицированные специалисты? Кто будет нести ответственность за диагноз «смерть мозга»?

Закон предусматривает, что процедура диагностики смерти мозга станет обязательной во всех отделениях реанимации. Это необходимо не только для трансплантации, но и является стандартом во всем мире для всех реанимационных отделений. При фиксации смерти мозга прекращаются все реанимационные мероприятия, и умерший рассматривается как потенциальный донор. На данный момент многие реанимационные отделения не оборудованы для диагностики смерти мозга, хотя Минздрав подготовил приказы и регламенты работы анестезиологов, предусматривающих диагностику смерти мозга. Для реализации этого требуется закупка специального оборудования и подготовка анестезиологов.

В ситуации, когда родственники находятся в шоке от смерти близкого человека, вряд ли они согласятся на изъятие органов для трансплантации. Предполагается, что было предложение — дать два часа на принятие решения, и если ответа не последовало, то органы изымались.

Очевидно, что принятие подобного решения крайне трудно для родственников. Поэтому им предоставляется время для принятия решения, и если в течение двух часов нет сообщения о несогласии, то это фактически считается согласием. Но подобной нормы нет в законе; родственник должен выразить согласие или несогласие, иного варианта не предусмотрено.

Процесс забора органов и весь механизм трансплантации прозрачны. В нем участвует 10–15 врачей при постановке диагноза «смерть мозга», проведении анализов и заборе органов. Орган доставляется в центр трансплантации, где также 10–15 врачей участвуют в операции. После пересадки органа пациент попадает под наблюдение многих врачей. Таким образом, утверждения о возможности кражи органов и их передачи просто вымышлены и являются пустыми угрозами. Распространение недостоверной информации о «черных трансплантологах» серьезно вредит развитию трансплантации в стране. В то время как для многих людей пересадка органа представляет собой единственный шанс на продление жизни.

Отмечу еще один положительный момент нового закона. Ранее информация о трансплантации поступала исключительно от врачей. Теперь закон предусматривает государственную пропаганду донорства. Во многих странах существуют специальные информационные программы о донорстве и трансплантации, что способствует формированию положительного восприятия трансплантации как стандартного метода лечения многих хронических заболеваний. Во многих странах политический деятель, выступая перед большой аудиторией, может заявить о готовности после смерти пожертвовать своими органами ради спасения чьей-то жизни. В Украине после принятия закона некоторые политики, наоборот, высказываются уничижительно о трансплантации, что свидетельствует об отставании в общей культуре и гражданском самосознании.