Варикозна хвороба нижніх кінцівок або варикозне розширення вен нижніх кінцівок – це розширення поверхневих вен, що супроводжується неспроможністю клапанів і порушенням кровотоку. Це найпоширеніша хвороба периферичних судин. За епідеміологічними даними, різні форми цього захворювання зустрічаються у 26-28% жінок та у 10-20% чоловіків працездатного віку.
Чинники ризику розвитку варикозної хвороби
Спадковість та її роль у розвитку варикозної хвороби не знаходять однозначного підтвердження. Одним з основних контраргументів наявності генетичної схильності є різна частота виникнення варикозної хвороби в етнічних африканців та їхніх одноплемінників, які емігрували до США та країн Західної Європи. При цьому, порівняно з осілими одноплемінниками, частота варикозної хвороби в яких не перевищує 0,5%, в емігрантів відзначається певний приріст захворюваності – 10-20%. Очевидним є висновок про превалювання у патогенезі варикозної хвороби факторів навколишнього середовища, особливостей способу життя та харчування.
Вагітність вважається одним з основних факторів ризику розвитку варикозної хвороби, що пояснює, зокрема, частіше (у 3-4 рази) ураження жінок. Вважається, що основними провокаційними моментами є збільшення ОЦК (об’єму крові, що циркулює) та компресія вагітної матки заочеревинних вен.
Результати епідеміологічних досліджень свідчать про те, що лише друга та подальша вагітність призводять до збільшення частоти варикозної хвороби на 20-30%. При цьому перші ознаки захворювання з’являються вже у 1 триместрі вагітності, коли різкого приросту ОЦК чи збільшення вагітної матки ще немає.
Ожиріння – це доведений фактор ризику варикозної хвороби. Збільшення індексу маси тіла до 27 кг/м2 і віще веде до зростання частоти захворювання на 33%.
Спосіб життя істотно впливає на розвиток і перебіг варикозної хвороби. Доведено несприятливий вплив тривалих статичних навантажень із підйомом важких речей або нерухомим перебуванням у положенні стоячи/сидячи.
В азійський країнах частіше використання стільців і крісел в європеїзованої частини населення призвело до збільшення частоти варикозної хвороби (у 3-4 рази), порівняно з людьми, що традиційно сидять на циновках.
На варикозну хворобу несприятливий вплив має тісна спідня білизна, що стискає венозні магістралі на рівні пахових складок, і різні корсети, що підвищують внутрішньочеревний тиск.
Висока частота варикозної хвороби в індустріально розвинених країнах обумовлена особливостями харчування. Високий ступінь перероблення харчових продуктів і зниження в раціоні сирих овочів і фруктів призвело до постійного дефіциту рослинних волокон, необхідних для ремоделювання венозної стінки, та до хронічних запорів, які є причиною перманентного підвищення внутрішньочеревного тиску.
На частоту варикозної хвороби вплинула навіть реконструкція унітаза, збільшення висоти якого в європейських країнах призвело до необхідності включати у процесі дефекації м’язи черевного преса, наслідком чого є підвищення внутрішньочеревного тиску.
Дисгормональні стани беруть участь у патогенезі варикозної хвороби. Їхня роль останніми роками прогресивно зростає, що зумовлено широким використанням засобів гормональної контрацепції, популяризацією гормонозамісної терапії у передклімактеричний період і при лікуванні остеопорозу. Доведено, що естрогени та прогестерон, а також – їхні похідні, знижують тонус венозної стінки шляхом поступового руйнування колагенових та еластичних волокон.
Клінічна картина варикозної хвороби
Варикоз – це захворювання, яке небайдуже до прекрасної статі. Варикозним розширенням вен ніг жінки хворіють утричі частіше, ніж чоловіки.
Ознаки варикозу:
вузлуваті розширення підшкірних вен.- біль;
- тяжкість у ногах;
- набряки стопи та гомілки;
- втома у ногах наприкінці дня.
Варикозні вузли часто схильні до утворення тромбів та інфікування. Також можуть розвинутися:
- флебіт – запалення судин;
- тромбофлебіт – запалення судин, ускладнене тромбами.
На шляху вен виникають тверді та болючі тяжі. Шкіра змінюється, втрачає свої еластичність і колір, стає щільною, темно-коричневою. При легкій травмі з’являються виразки. Молода жінка може стати інвалідом вже у 40 років.
Симптоми варикозних вен:
- Біль. Причини болю при варикозі бувають різними. Різновид болю при варикозі також відрізняється:
– гарячий біль, який ніби пульсує;
– нічні судоми та свербіж у м’язах;
– біль при ходьбі;
– біль у процесі венозних стовбурів;
– загальний біль і ломота у ногах.
- Набряки у ногах.
- Почуття розпирання та тяжкості у ногах.
- Зміни шкіри. Спочатку шкіра стає сухою, з’являється пігментація – шкіра ніг темніє, покривається коричневими плямами. Пізніше до цих симптомів можуть приєднатися різні дерматити, екземи і так звані «трофічні розлади» у вигляді ранок, що погано загоюються, аж до утворення виразок.
- Звивисті, подовжені варикозні вени, що виступають над поверхнею шкіри гомілок і стоп, з мішкоподібними, циліндричними або змішаними розширеннями.
- Судинні зірочки (телеангіоектазії). Так, до групи пацієнтів із варикозною хворобою вен відносять й осіб із розширенням дрібних вен, оскільки причини їх появи – подібні.
Ранні стадії розвитку варикозної хвороби складно піддаються виявленню та діагностиці, адже відсутня основна її ознака – варикозне розширення вен. А перші та найбільш ранні симптоми варикозного розширення вен (відчуття тяжкості ніг, помірні болі у ногах, підвищена стомлюваність) зустрічаються і при початкових стадіях захворювань артерій, плоскостопості, поперекового остеохондрозу.
У таких складних випадках поставити правильний діагноз самому неможливо – потрібна консультація лікаря або навіть кількох фахівців (флеболога, невролога, хірурга та мануального терапевта або остеопата). Потрібні високоточні інструментальні методи діагностики (ультразвук або флебографія).
У флебології такі симптоми пов’язують із початком патологічного кровотоку за глибокими та комунікантними венами.
Найчастіше жінки помічають перші ознаки варикозу навесні, коли можна змінити гардероб, але невідомо: звідки взялися венозні «візерунки» на ногах, гомілках і стегнах, які зводять можливість надіти коротку спідницю нанівець? Нога деформується, стає синюшною та негарною.
Перші симптоми варикозного розширення вен ніг, за якими ви можете запідозрити початок варикозної хвороби, – це посилення «малюнку вен» на шкірі ніг. Цей дефект, як ми вже писали, найчастіше відзначають у себе молоді жінки: на гомілках або на стегнах вони помічають вінки, яких раніше не було.
Нерідко такі симптоми варикозної хвороби, що починається, передують появі болю та інших неприємних відчуттів. Найчастіше перші «знахідки» вен не супроводжуються неприємними відчуттями.
Жінок турбує ця судинна сіточка лише як косметичний дефект. Такі пацієнтки найчастіше, якщо й звертаються до флебологів, то лише для усунення косметичного дискомфорту.
Якщо у вас тонка та бліда шкіра, то перші симптоми варикозу, що починається, особливо виразно помітні. Це невеликі стовбури вен, які навіть не виступають над поверхнею шкіри. Перші симптоми варикозу можуть виглядати і як мережа тонких синіх судин під шкірою.
Інших скарг на початку варикозної хвороби може не бути.
Початок розвитку та прогресування варикозної хвороби проявляється варикозними вузлами, що виступають над поверхнею шкіри. Їх може бути кілька.
Виявити варикозні вузли можна на внутрішній поверхні гомілок або стегон. При тривалій ходьбі чи тривалому стоянні виявляються такі симптоми як стомлюваність, тяжкість у ногах, відчуття розпирання (найчастіше – у литках). Ці симптоми особливо яскраво виявляються при тривалому перебування сидячи або стоячи. Відчувається також скимний чи гострий біль у місцях варикозних вен (розширених вен), судоми у литкових м’язах, особливо – до вечора, а іноді й ночами.
Перші ознаки хвороби у венах проявляються набряками ніг до кінця дня. Набряки зазвичай виникають надвечір, особливо після тривалого стояння. Після нічного відпочинку вони зникають.
Як перевірити: чи є у вас набряк? Набряки досить характерні. Так, взуття, вільне з ранку, надвечір стає тісним і починає тиснути.
Ви також можете самостійно перевірити наявність набряку гомілки. Візьміть звичайну кравецьку сантиметрову стрічку і виміряйте коло гомілок. Потрібно виміряти найвужчу частину гомілки (область над кісточками) і найширшу (литковий м’яз). Вимірювання потрібно проводити 2 рази на добу: увечері перед відходом до сну та вранці – одразу після пробудження. Записуйте результати. Якщо протягом кількох днів кола гомілки увечері та вранці різняться більш ніж на 1 см, це свідчить про порушення венозного відтоку. Потрібна термінова консультація флеболога.
Ці симптоми варикозного розширення спочатку швидко минають, якщо відпочити (особливо, якщо полежати). Однак зникнення або значне зменшення цих симптомів при ходьбі та після нічного відпочинку є вельми характерними для варикозної хвороби симптомами.
Варикоз, якщо їм серйозно не займатись, не відступає, а прогресує. Згодом з’являються покручені темно-сині внутрішньо шкірні вени, що виступають над поверхнею шкіри гомілок і стоп. Вони схожі на грона червоного винограду. Все це супроводжується болем у ногах і литках, що ніби розпинає, почуттям жару в ногах, нічними судомами у литкових м’язах, набряками. Поступово до цих симптомів приєднуються зміни шкіри. Спочатку вона стає сухою і темнішою, на ній з’являється пігмент (коричневі плями). Пізніше приєднуються звані трофічні розлади.
Болі починають турбувати частіше, особливо у другій половині дня або вечорами.
Діагностика
Основними доступними методами діагностики варикозної хвороби є:
- ультразвукова доплерографія.
Найбільш поширеним методом первинної діагностики захворювань вен нижніх кінцівок є ультразвукова доплерографія (УЗДГ). Метод заснований на ефекті Доплера, який полягає в тому, що ультразвукові хвилі, проходячи через тканини, відбиваються від формових елементів крові, що рухаються, і змінюють при цьому свою частоту. Високочутливі датчики, фіксуючи зміни, відтворюють їх спеціальним апаратом (доплерографом) у вигляді звукових сигналів, що нагадують шум вітру, або графічної кривої.
Сучасні доплерографи – залежно від призначення – дуже різноманітні. Скажімо, портативні вільно поміщаються у кишені халата флеболога, а дуже дорогі конструкції є складними приладами, поєднаними з відео системою та комп’ютером.
УЗДГ дозволить швидко і точно визначити прохідність глибоких і поверхневих вен, оцінити роботу клапанного апарату, швидкість кровотоку. Цього достатньо, щоб поставити правильний діагноз при варикозі та виробити раціональну тактику лікування, тобто – визначити: чи потрібно проводити склеротерапію, оперативне втручання чи обмежитися консервативним лікуванням?
Для УЗДГ характерні:
- простота виконання;
- абсолютна нешкідливість;
- висока діагностична цінність;
- можливість багаторазового застосування.
За правилами, прийнятими у нашій країні і за кордоном, без проведення ультразвукової доплерографії не може здійснюватися ні постановка первинного діагнозу при варикозі, ні вибір лікувальної тактики.
- дуплексне ангіосканування.
Дуплексне (двовимірне) ангіосканування дозволяє реєструвати на екрані монітора зображення венозної судини у реальному часі з доплерівською оцінкою кровотоку в ньому. Триплексне (тривимірне) ангіосканування, крім перерахованого вище, дозволяє отримати кольорове зображення кровотоку.
Перше повідомлення про використання цього методу у клінічній практиці зроблено 1989-го року на Всесвітньому Флебологічному Конгресі у Страсбурзі.
Дуплексне ангіосканування дозволяє отримати найважливішу інформацію про:
- анатомічну будову венозної системи нижніх кінцівок;
- стан венозної стінки (товщина, еластичність);
- візуалізувати венозні клапани й оцінити їх функціональну повноцінність;
- виміряти об’ємну швидкість венозного відтоку;
- встановити локалізацію, протяжність і характер варикозної трансформації венозної судини, виявити та виміряти внутрішньосудинні тромби.
Методика дозволяє не лише виявити неспроможність комунікантних вен, а й точно визначити їхню локалізацію, що дає можливість хірургу робити прицільні розрізи мінімальної величини (2-5 мм).
Високотехнологічні, дорогі дуплексні сканери дозволяють отримати вичерпні відомості про гемодинамічні, анатомічні, функціональні зміни венозного річища, провести його комп’ютерну обробку, видрукувати на папері або здійснити відеоперегляд і зберегти у пам’яті.
Під контролем дуплексного сканера проводиться склерооблітерація та здійснюється контроль за ефективністю склерозування й оперативного лікування.
- флебографія.
Флебографія є рентгенконтрастним дослідженням вен, яке протягом багатьох років було, і в деяких випадках залишається, вирішальним діагностичним методом обстеження пацієнтів із захворюваннями вен і, головним чином, у разі їх ускладнень.
З появою нових методів обстеження, значення цього методу суттєво знизилося, оскільки діагностичний діапазон перекривається іншими, менш травматичними і безпечнішими методами. У сучасній флебології метод може використовуватися у діагностиці виключно ускладнень (посттромбофлебітична хвороба нижніх кінцівок або наявність артеріовенозних скидів для уточнення анатомічних змін магістральних вен у результаті патологічного процесу для адекватного планування різноманітних реконструктивних втручань).
Обстеження проводиться за умов рентген операційної. Залежно від цілей обстеження визначаються методики, доступи, необхідність наркозу. Суть методики полягає у тому, що в одну з вен вводиться рентгеноконтрастна речовина (омніпак, ультравіст) і робиться серія рентгенологічних знімків, за якими можна:
- визначати напрямок розподілу речовини, а, отже, і напрямок кровотоку;
- побачити тромби, перетікання крові, наявність артеріовенозних або венозних шунтів тощо.
При обстеженні системи вен нижніх кінцівок нині використовують в основному, і лише за суворим показанням, висхідну дистальну флебографію, тобто у тому випадку, коли інші методики не дали вичерпної відповіді та вирішується питання про оперативне лікування.
Тазова флебографія дозволяє оцінити стан клубових вен малого таза, нижньої порожнистої вени, при цьому контрастна речовина вводиться за допомогою катетера.
Одним з різновидів цієї методики є легенева ангіографія – найбільш надійний, точний та інформативний метод діагностики тромбоемболії легеневих артерій – найнебезпечнішого із можливих ускладнень у флебології.
Додатковою обставиною, що виправдовує широке застосування цього методу є можливість екстреної евакуації тромбів із судин.
Як вже було сказано вище, рентгеноконтрастне дослідження вен загрожує ускладненнями:
- кровотеча;
- перфорація стінки вени катетером;
- тромбози вен;
- алергічні реакції на контрастну речовину тощо.
Усе це обмежує застосування методу, проте, за наявності показань і при розв’язанні питання щодо оперативної тактики цей метод є незамінним. За умови, що він може проводитися лише у спеціалізованих установах, оснащених необхідним сучасним устаткуванням.
Лікування варикозної хвороби
Успішне розв’язання проблеми лікування варикозної хвороби складається з послідовної реалізації наступних завдань:
- Ліквідація варикозного синдрому.
- Усунення ознак ХВН.
- Профілактика прогресування та рецидивів захворювання.
Наразі існують три основні методи лікування варикозної хвороби:
консервативна терапія;- хірургічне лікування (флебектомія).
Насамперед лікувати варикоз намагаються консервативними методами. Строго кажучи, це не є методом лікування варикозної хвороби. Усі консервативні методи у «лікуванні варикозу» спрямовані насамперед на профілактику захворювання та його ускладнень. Також консервативні методи – це єдина можлива терапія, якщо пацієнт має серйозні протипоказання щодо інших методів лікування або якщо пацієнт відмовляється від оперативного лікування варикозу.
Радикальне усунення варикозного синдрому можливе лише хірургічним шляхом. Разом із тим, величезне значення має функціональний результат лікування, що передбачає ліквідацію чи мінімізацію проявів ХВН.
Лікування варикозної хвороби має бути комплексним та індивідуальним, включаючи консервативне й оперативне лікування. Флеболог може лише рекомендувати метод терапії варикозу виходячи зі свого досвіду.
