«Принимаю железо уже несколько недель, но гемоглобин почти не изменился. Может, препарат мне не подходит?» – закономерный вопрос, когда лечение не дает ожидаемого результата. В такой ситуации человек может решить самостоятельно увеличить дозу, сменить препарат или просто продолжать прием в надежде, что железо еще «подействует».
Но причина не всегда в самом препарате. Низкий гемоглобин не означает автоматически, что анемия вызвана именно дефицитом железа. А если дефицит железа подтвержден, остается другой важный вопрос – почему он возник и не продолжает ли организм терять железо.
На результат лечения могут влиять схема приема, нарушение всасывания, продолжающаяся кровопотеря, хронические заболевания или совсем другой механизм анемии. Поэтому отсутствие ожидаемого ответа – повод не бесконечно менять препараты, а проверить сам диагноз и причину снижения гемоглобина.
Разбираемся, как врач оценивает ответ на препараты железа, почему гемоглобин может оставаться низким, какие причины нужно проверить и когда может понадобиться консультация гематолога.
Как врач оценивает, работает ли лечение железом
Гемоглобин не повышается сразу после начала лечения: организму нужно время, чтобы использовать полученное железо для образования новых эритроцитов.
В то же время существуют клинические ориентиры, по которым врач оценивает динамику. По рекомендациям Британского общества гастроэнтерологии (BSG), прирост гемоглобина как минимум на 10 г/л в течение примерно двух недель является хорошим ответом на терапию железом и дополнительно свидетельствует в пользу абсолютного дефицита железа. Ответ на пероральное железо рекомендуют контролировать в течение первых четырех недель лечения.
Но универсальной цифры, по которой пациент сам может определить «железо работает» или «железо не работает», нет. Скорость ответа зависит от исходного уровня гемоглобина, схемы лечения, причины дефицита, сопутствующих заболеваний и других факторов.
Поэтому важна не одна цифра в анализе, а динамика показателей и клиническая ситуация в целом.
Действительно ли причина низкого гемоглобина – дефицит железа
Почему одного показателя гемоглобина недостаточно
Сниженный гемоглобин свидетельствует об анемии, но не объясняет, почему она возникла.
Анемия может быть связана с дефицитом железа, витамина B12 или фолатов, хроническим воспалением, заболеваниями почек, усиленным разрушением эритроцитов, нарушениями кроветворения и другими причинами.
Поэтому схема «низкий гемоглобин – значит, нужно железо» работает далеко не всегда.
Почему ферритин и другие показатели оценивают вместе с клинической ситуацией
Одним из важнейших показателей запасов железа является ферритин. Но его уровень может повышаться при воспалении, поэтому в определенных клинических ситуациях нормальный показатель не всегда исключает дефицит железа.
BSG рассматривает ферритин как наиболее полезный отдельный лабораторный маркер железодефицита. В то же время, если существует вероятность ложно нормального уровня ферритина, врач может оценивать и другие показатели обмена железа, в частности насыщение трансферрина, и сопоставлять результаты с клинической картиной.
Поэтому если лечение не дает ожидаемого результата, одним из первых вопросов становится: корректно ли была установлена причина анемии?
Правильно ли принимается препарат железа
Если дефицит железа подтвержден, врач оценивает и то, как проходит лечение.
Имеют значение регулярность приема, назначенная схема и переносимость препарата. Тошнота, дискомфорт в животе, запор или другие побочные эффекты могут приводить к тому, что человек пропускает приемы или самостоятельно уменьшает дозу.
На всасывание железа могут влиять пища, некоторые лекарственные средства и добавки. Но это не означает, что нужно самостоятельно перестраивать схему по советам из интернета.
Если препарат плохо переносится или возникли трудности с его приемом, это нужно обсудить с врачом.
Почему железо может плохо всасываться
Даже если человек придерживается назначенной схемы, пероральное железо иногда усваивается недостаточно.
Такое может происходить при целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника, после определенных операций на желудке или кишечнике и при других состояниях, нарушающих нормальное всасывание.
Helicobacter pylori также может быть связан с железодефицитной анемией. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) включает тестирование на H. pylori и целиакию в диагностические подходы в соответствующих клинических ситуациях при железодефицитной анемии.
В таких случаях простое увеличение дозы железа не устраняет причину недостаточного ответа.
Не продолжает ли организм терять железо
Даже правильно назначенное лечение может не давать ожидаемого результата, если человек продолжает терять железо.
Обильные или длительные менструации
Менструальные кровопотери – одна из важных причин дефицита железа у женщин репродуктивного возраста. Если менструации стали значительно обильнее или длительнее, об этом нужно сообщить врачу.
В таком случае важно не только компенсировать дефицит железа, но и установить причину кровопотери.
Скрытая кровопотеря из желудочно-кишечного тракта
Хроническая кровопотеря не всегда заметна. Человек может не видеть крови и не чувствовать боли, но постепенно терять железо из-за заболевания желудка или кишечника.
Именно поэтому при подтвержденной железодефицитной анемии врач может рекомендовать обследование желудочно-кишечного тракта. BSG рекомендует гастроскопию и колоноскопию как исследования первой линии у мужчин и женщин в постменопаузе с впервые диагностированной железодефицитной анемией, если нет обстоятельств, определяющих другой диагностический маршрут.
Когда могут понадобиться гастроскопия или колоноскопия
Эти исследования нужны не каждому человеку с низким гемоглобином. Решение зависит от того, подтвержден ли дефицит железа, возраста, пола, симптомов, анамнеза и других факторов.
Важно также различать скрининговую и диагностическую колоноскопию.
Скрининг проводят людям без симптомов для раннего выявления определенных изменений. Об этом маршруте мы отдельно рассказываем в материале «Колоноскопия после 45 лет: нужна ли она, если ничего не болит».
При подтвержденной железодефицитной анемии колоноскопия может иметь уже другую задачу — стать одним из методов диагностического поиска возможного источника скрытой кровопотери.
Когда причина анемии может быть не в дефиците железа
Иногда отсутствие ожидаемого ответа на препараты железа заставляет врача искать другой или дополнительный механизм анемии.
Среди возможных причин – дефицит витамина B12 или фолатов, анемия на фоне хронического воспаления или заболевания почек, гемолиз – ускоренное разрушение эритроцитов, а также некоторые другие заболевания крови и костного мозга.
Клинические рекомендации BSG среди причин недостаточного ответа на пероральное железо также называют несоблюдение лечения, нарушение всасывания, системные заболевания, патологию костного мозга, гемолиз, продолжающееся кровотечение и сопутствующий дефицит витамина B12 или фолатов.
Это не перечень для самодиагностики. Главное здесь другое: анемия не равна дефициту железа, а установленный дефицит железа еще не объясняет, почему он возник.
Какие причины врач проверяет, если гемоглобин не повышается
Логику диагностического поиска можно свести к пяти последовательным вопросам:
Действительно ли подтвержден дефицит железа? → Правильно ли проводится лечение? → Нормально ли всасывается железо? → Не продолжает ли человек терять железо? → Нет ли другой или дополнительной причины анемии?
От ответов зависит, какие именно исследования нужны конкретному человеку.
Именно поэтому универсального «пакета анализов на анемию», который нужно самостоятельно сдать всем, не существует.
Чего не стоит делать самостоятельно
Не стоит без консультации врача самостоятельно начинать прием препарата железа, увеличивать его доз, хаотично менять один препарат на другой или месяцами продолжать лечение без оценки его результатов.
Больше не всегда означает лучше. По рекомендациям AGA, пероральное железо следует принимать не чаще одного раза в день, а для части пациентов прием через день может лучше переноситься при подобном или сопоставимом всасывании железа. Конкретную схему лечения определяет врач.
Когда может понадобиться внутривенное железо
Внутривенное железо – не просто «более сильный препарат» и не автоматический следующий шаг, если таблетки не дали ожидаемого результата.
AGA рекомендует рассматривать внутривенное железо, если пациент не переносит пероральные препараты, показатели запасов железа не улучшаются после курса пероральной терапии или есть состояние, при котором железо, вероятно, недостаточно будет всасываться в пищеварительном тракте.
Но внутривенное введение железа не заменяет поиска причины его дефицита.
Когда при анемии нужна консультация гематолога
Не каждый случай низкого гемоглобина сразу требует консультации гематолога. Первичное обследование часто может начать семейный врач или терапевт.
Консультация гематолога может понадобиться, если причина анемии остается неясной, лечение не дает ожидаемого ответа, результаты анализов не соответствуют типичной картине железодефицитной анемии, изменяются другие показатели крови или возникает подозрение на заболевание системы крови.
В такой ситуации задача гематолога – не просто заменить один препарат железа другим, а определить механизм анемии и дальнейший диагностический маршрут.
Гематологическая помощь в Запорожской областной клинической больнице
В Запорожской областной клинической больнице работает единственное в Запорожской области специализированное гематологическое отделение для взрослых с патологией крови и кроветворных органов. В перечень состояний, с которыми работают его специалисты, входят и анемии.
Возглавляет отделение Борис Самура — доктор медицинских наук, профессор, врач-гематолог и врач-терапевт высшей категории. Отделение сотрудничает с кафедрой внутренних болезней-3 Запорожского государственного медико-фармацевтического университета, сочетая клиническую и научно-педагогическую работу.
Для пациента, у которого гемоглобин не повышается после приема железа, важно, что возможности гематологического направления ЗОКБ не ограничиваются лечением дефицита железа. Если результаты обследования заставляют подозревать другую патологию системы крови, в отделении применяют специализированные методы гематологической диагностики – по соответствующим показаниям.
Начать маршрут можно с консультации гематолога в консультативной поликлинике ЗОКБ. По результатам консультации врач определит, нужно ли дальнейшее специализированное обследование или лечение.
Что делать, если вы принимаете железо, а гемоглобин остается низким
Обратитесь в контакт-центр Запорожской областной клинической больницы, чтобы записаться на консультацию. Для получения максимального результата от общения с врачом возьмите с собой результаты предыдущих и контрольных анализов, а также информацию о препарате, дозе и длительности его приема. Это поможет нам оценить динамику и определить, что именно нужно проверить дальше.
Главный вопрос в такой ситуации – «почему гемоглобин не повышается?» От ответа будет зависеть следующий маршрут: коррекция лечения, поиск источника кровопотери, оценка всасывания, дополнительное обследование или консультация гематолога.
Телефоны контакт-центра Запорожской областной клинической больницы:
- (050) 119-91-03
- (077) 119-91-03
Адреса в Запорожье:
- Ореховское шоссе, 10
- ул. Культурная, 177-А
- ул. Победы, 78
Внимание! Материал носит исключительно информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагностика, назначение обследований и лечение осуществляются исключительно медицинским специалистом с учётом индивидуальных особенностей пациентки после необходимого медицинского осмотра и обследований. Результаты лечения могут отличаться в зависимости от клинической ситуации, стадии заболевания и других индивидуальных факторов.
Самолечение может быть вредным для вашего здоровья.
ИСТОЧНИКИ
Материал подготовлен с учетом актуальных клинических рекомендаций:
British Society of Gastroenterology (BSG) – Guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults
American Gastroenterological Association (AGA) – Management of iron deficiency anemia
American Gastroenterological Association (AGA) – Gastrointestinal evaluation of iron deficiency anemia
